9 Bakım Felaketi: Uygunsuz bakımın ağır bedeli

Doğal olarak, bakım ekipleri tamirciler olarak görülür. Ancak, kötü yürütülen bakım çalışmaları aslında gelecekteki sorunların kaynağı olabilir.

Ve işler ters gittiğinde, çok kötü gidebilirler. Aslında EU OSHA, tüm ölümlü kazaların yaklaşık %10-15'inin bakım işlemleriyle ilgili olduğunu belirtmektedir.

Bu makale, bu felaketlerden bazılarını ve bakımın bunlara neden olmada oynadığı rolü inceleyecektir. Bu felaketlerin arkasında birkaç tema vardır: temel parçaları eksik olan güvenlik programları, prosedürleri takip etmeyen işçiler veya titizlik ve hassasiyetten yoksun güvenlik planları.

Bu vaka çalışmalarını seçerken, çeşitli senaryoları ele almaya çalıştık. Hepsi çeşitli nedenlerle "felaket" olarak kabul edilebilir ve hiçbiri diğerlerinden "daha kötü" olarak düşünülmemelidir.

Temel güvenlik programlarından yoksunluk

Son 100 yılda işçi güvenliğindeki tüm ilerlemelere rağmen, hala temel yeterli güvenlik önlemlerinden yoksun olan sayısız tesis var:

• Mevcut olmayan veya yetersiz Kilitleme/Etiketleme programı

• Değişim Yönetimi Programının (DYP) olmaması veya yetersiz olması

• Yetersiz güvenlik eğitimi ve prosedürleri

• Yetersiz Kişisel Koruyucu Ekipmanlar

Eğer bunlar kulağa özellikle kötü gelmiyorsa, size fikrinizi değiştirebilecek bazı örnekler:

Felaket #1: Bir Değişim Yönetimi Programının olmaması

2007'de Valero McKee Rafinerisi'nde propan salınımı büyük bir yangına yol açtı. Hasar çok büyüktü - 50 milyon doları aştı. Üç işçi ve bir müteahhit yaralandı.

Bu felaketin kaynağı, terk edilmiş eski ekipmanlara kadar izlendi. 15 yıldır kullanılmayan bir boru parçası işleme bağlı bırakılmıştı. Yıllar boyunca az miktarda su birikti ve düşük sıcaklıklarda donarak boruyu çatlattı. Çatlak, propanın kaçması ve bir buhar bulutu oluşturması için bir çıkış sağladı. Buhar, muazzam bir yangın felaketi başlatarak tutuştu.

Valero, 1990'da boruları hizmetten çıkardığında hiçbir zaman bir Değişim Yönetimi Programı yürütmemişti. Bir DYP, bu olayın riskini yakalayabilir veya belki de boruların sökülmesinin planlanmasını sağlayabilirdi. Terk edildikten sonra boru tesisatı üzerinde hiçbir bakım veya inceleme yapılmadı. Bu temel önlemlerden herhangi biri yangını önleyebilirdi.

Felaket #2: Bakım sırasında KİET prosedürünün uygulanmaması

2019'daki bir olayda, bir çalışan bir balya makinesine bakım yapıyordu. Bıçaklar bir balyaya saplanmıştı ve çıkarılmaları gerekiyordu. Bir bakım görevlisi konu üzerinde çalışmaya başladı. Üzerinde çalıştıkları ekipmanı kilitlemeyi ve etiketlemeyi ihmal ettiler. Bir vardiya sirkülasyonu vardı ve bir sonraki ekip yine makineyi kilitlemeden işi devraldı.

Ardından, bir işçi malzemenin çıkarılmasına yardım ederken balya makinesi açıldı. Bu işçi kazada elini kaybetti. İşletme, OSHA'ya ağır bir para cezası ödemek zorunda kaldı.

Bu olayın nedeni çok açık: Balya makinesi ilgili herhangi biri tarafından düzgün bir şekilde kilitlenmiş olsaydı, gücün açılması imkansız olurdu. İdeal bir senaryoda, işe dahil olan herkes, kişisel kilitlerini bir kilitli kutuya bağlayarak her birey için koruma katmanları eklerdi.

Felaket #3: Yeterli eğitim ve yönlendirme eksikliği

2020'de Evergreen Packaging Paper Mill'de, bir hamur ağartma tankındaki planlı bakım faaliyeti sırasında bir yangın meydana geldi. Yangın, şantiyede iki sözleşmeli işçinin ölümüyle sonuçlandı.

Kağıt hamuru ağartma tankında normalde tank alanlarını etkileyen aşındırıcı malzeme depolanır. Tank korozyona dayanıklı olmasına rağmen, iç yüzeylerinde periyodik bakım gerektiriyordu.

Bu durumda müteahhitler tankın içine polyester reçine ve fiberglas uyguluyorlardı. Reçine normal sürede sertleşmiyor ve aşağı kayarak tankın dibinde birikiyordu. Yükleniciler, başarılı olmayan birkaç yaklaşım denediler.

Sonunda kürlemeye yardımcı olması için tanka portatif bir ısı tabancası getirmeye karar verdiler. Bu ısı kaynağı, yanıcı bir atmosfere tehlikeli bir katkıydı ve reçinenin tutuşmasına neden oldu. Yangın, bağlantılı bir tanka sıçradı ve burada alevler ve duman iki sözleşmeli işçiye ulaştı.

Bu olayın ana nedenlerinden biri, yüklenicilerin eğitim eksikliğiydi. Bir ısı tabancasının bir tankın içindeki yanıcı atmosfere ölümcül bir faktör olduğunun farkında değillerdi (ısı tabancasının sıcaklığı yanıcı reçinenin parlama noktasını aştı). Ayrıca, Evergreen yüklenicilere yeterli eğitim veya net yönergeler sağlamadı ve ayrıca işi düzgün bir şekilde izleyemedi.

Uygun prosedürleri takip etmemek

Pek çok olay, işçilerin uygun prosedürleri takip etmemesi nedeniyle ortaya çıkar. Bazı durumlarda, işçiler işin kolayına kaçar, bazılarında ise bakım faaliyetlerini hızlandırmaları için baskı altındadırlar.

Belirli adımlar kritik olduğunda, mutlaka ek tedbirler olmalıdır. Bunlar, her işin başka bir yetkili kişi tarafından doğrulanması gereken bir kontrol listesine sahip olduğu bakım onay formları oluşturmak kadar basit olabilir.

Felaket #4: Prosedürlere uymamanın yaygın bir uygulama olması

2013 yılında yaşanan bir olayda, bir Virgin America çalışanı bir uçak motoru üzerinde çalışıyordu. Onaylı forkliftler bulunmadığından portatif bir merdiven kullanmaya karar verdi. Bu eylem, saha için yerleşik prosedüre aykırıydı.

Çalışan merdivenden düşerek birkaç kaburga kemiğini kırdı ve omurgasını yaraladı. Hastaneye kaldırıldı ve çok sayıda ameliyat geçirdi. Çalışan daha sonra prosedürü bozmanın yaygın bir uygulama olduğunu belirtti.

İşçilerin yerleşik yazılı politikalardan saptığı bu olayı yansıtan sayısız örnek var. Yapılması gereken basitçe çalışanlara prosedürleri takip etmelerini söylemek değildir. Temel nedeni bulmanız ve çözmeniz gerekir (politika anlaşılmadı, araçlar kolayca bulunamıyor, vb.).

Felaket #5: Yerleşik kuralları uygulamamak

Bir ekskavatör işçisi, bakım amaçlı olarak bir alanı kazmak için pnömatik kazıcı kullanarak bir şantiyede çalışıyordu. Kazı sırasında 11.000 Voltluk bir yeraltı elektrik kablosuna çarptı ve ciddi şekilde yandı. Hastaneye kaldırıldı ve daha sonra öldü.

Bu nasıl oldu? Herhangi bir kazı yapılırken, herhangi bir tehlike olmadığına inanılsa bile, elektrik hatlarının önceden kontrol edilmesi çok önemlidir. HSE şu şekilde belirtmiş: "Yüksek riskli iş yapılmasına rağmen saha kuralları Ana Yüklenici tarafından uygulanmıyordu."

Kuşkusuzki sahanın, şebeke hattı kontrolleriyle ilgili takip edilmeyen kuralları vardı.

Felaket # 6: Zaman kısıtlamaları nedeniyle işi kestirmeden yapmak

2015 yılında bir elektrik üretim tesisinde üç işçi bakım yapıyordu. İşleri bir trafoyu değiştirmekti. Transformatörün çeşitli noktalarında voltaj okumaları alarak başladılar.

Prosedür üzerinde çalışırken, beklenen okumalarda bir tutarsızlık fark ettiler. Daha fazla okuma yapmak için durdular ve akımda küçük bir ark fark ettiler. Denetim grubu, bakım teknisyenlerine daha hızlı çalışmalarını söyledi. İşe geri döndüler ve devam ederken üçü ark akımından yandı. İki çalışan birinci derece yanıklara maruz kaldı.

Bu olayın nedeni bir kez daha prosedürleri takip etmemekten kaynaklanmaktadır. Bakım ekipleri anormallikler bulduklarında durup durumu anlamaya çalıştılar. Ancak yöneticiler onları işi bitirmeye zorladı. Bunun yerine, tutarsızlığı ve ark kaynağını belirlemek için uygun güvenlik önlemlerini almaları gerekirdi.

Uzmanlık ve titizlikten yoksun bakım uygulaması

Pek çok işletme bir güvenlik programı oluşturmaya çalışır, ancak sonunda başarısız olur çünkü düzgün bir şekilde takip etmezler. Bunun nedeni deneyim, kaynak veya bilgi eksikliği olabilir.

Uzmanlıkta eksiklikler olduğunda yardım bulmak çok önemlidir. Sonraki birkaç örnekte göreceğimiz gibi, sonuçlar ciddi olabilir.

Felaket #7: Kalite kontrol eksikliği

2008 yılında, Allied Terminals tesisinde iki milyon galonluk bir gübre depolama tankı çöktü. Çökme, çevreleme setinin sular altında kalmasına ve sıvı gübrenin yakındaki yerleşim bölgesine taşmasına neden oldu. Çevre sakinleri birkaç günlüğüne evlerini boşaltmak zorunda kaldı ve temizliğe yardımcı olması için uzman bir çevre firmasının getirilmesi gerekti.

Tank kırıldığında bir kaynakçı ve yardımcısı üzerinde çalışıyorlardı. Onları ciddi şekilde yaralayan büyük miktarlarda gübreye maruz kaldılar.

Tankın çökmesinin nedeni, yetersiz bir kaynağa bağlandı. Allied Terminals, endüstri standartlarında kaynak yapmayan bir yükleniciye güveniyordu ve eksiklikleri tespit edebilecek bir müfettişleri yoktu. Toplu uzmanlık eksikliği korkunç sonuçlara yol açtı.

Felaket #8: Kötü bakım yönetim sistemi ve raporlama

2010 yılında, bir operatör bir silindirden bir proses kabına fosgen aktarıyordu. Silindirin ağırlığını kontrol ederken hortum patladı. Operatörün yüzüne fosgen püskürdü. Anında akut hastalık belirtileri göstermemesine rağmen, operatör daha sonra kendini halsiz hissetmeye başladı ve hastaneye kaldırıldı. Durumu hızla kötüleşti ve vefat etti.

Hortum arızasının nedenleri arasında şunlar vardı:

• Etkin olmayan bir bakım yönetim sistemi. Sistem içi yetkilendirme bulunmuyordu ve belirlenmiş aralıklarla otomatik hortum değişim görevleri oluşturmuyordu. Böylece hortum kullanımını izleyen ve onları katastrofik bir arıza öncesinde değiştiren kimse yoktu.

• Zayıf acil durum bildirim süreci. Sahada acil durum radyo kanalları veya belirli telefon numaraları yoktu. Bu nedenle, tesisin ne olduğunu anlaması ve maruz kalan işçiyi dezenfekte etmesi çok fazla zaman aldı.

• Standart altı tehlike raporlama programı. Çalışanların sahadaki tehlikeleri bildirmeleri için resmi bir süreç yoktu. Bu nedenle bazıları eski hortumlarla ilgili sorunların farkında olmalarına rağmen bunları yönetime uygun bir şekilde bildiremediler.

Önemli prosedürlerin yokluğunu hiçbir araç telafi edemese de, iyi bir CMMS çözümü yukarıda belirtilen sorunların çoğunu hafifletmeye yardımcı olacaktır. Bakım çalışmalarını planlamak ve organize etmek ve ayrıca tüm bakım geçmişini ve arıza nedenlerini takip etmek için merkezi bir veri tabanı ile, bir kuruluşun böyle bir iletişim arızası yaşaması ve bozulan ekipmanla ilgili sorunlardan habersiz olması pek olası değildir.

Felaket #9: Yanlış vida seti montajı

Temmuz 2020'de, 736 fitlik bir dökme yük gemisi olan Atlantic Huron gemisi, tahrik kontrolünü kaybetti. Gemi yavaşlamaya çalışıyordu ama bunun yerine hızlanıyordu. Bu, geminin bir iskeleye çarpmasına ve 2,2 milyon dolarlık hasara neden olmasına neden oldu.

Bu nasıl oldu? Cevap oldukça teknik, ancak şaşırtıcı bir nedenden kaynaklanıyordu:

Hatveyi kontrol eden pervane makinesine tek bir ayar vidasının yanlış takılması. Bu gemide, geminin hızını ve yönünü belirlemek için kanatların döndürülebildiği bir pervane vardı.

Kanatlı pervanedeki ayar vidası dişli kilitleme sıvısı kullanılarak takılmamıştı. Zamanla, vida yavaşça geri çekildi. Bu, geminin geri yerine ileri doğru hareket etmesiyle sonuçlanan bir başarısızlıklar zincirini başlattı.

Bu olayın çözümü o kadar basit değil. Setuskur sorununu tespit etmek çok zordur. En azından geminin, arızalı kanatlı pervanesine yanıt verecek bir prosedürü olmalıydı.

Önleyici bakım bir maliyet merkezi değil, bir yatırımdır

Bu listeyi bir araya getirirken, tüm bu olayların önlenebilir olduğunu bilmek özellikle üzücüydü.

Bunu bir uyarı işareti olarak kabul edin. Bakımla ilgili olarak güvenlik programınızı gözden geçirin. Boşluklar bulduğunuzda, bunları düzeltmeye başlayın. Güvenlik politikalarına ve bakım prosedürlerine yeterince dikkat ederek sitenizi, ekipmanınızı ve çalışanlarınızı güvende tutabilirsiniz.

Önleyici bakım çalışmalarının planlanması ve izlenmesi konusunda yardıma ihtiyacınız varsa, Limble CMMS arkanızı kollar. Bakım takvimi, parça ve satıcı yönetimi, uyumluluk denetim raporları, kestirimci bakım ve çok daha fazlası. 30 günlük ücretsiz denemeye başlayın ve asla arkanıza bakmayın.